Votre état nécessite la réalisation d'une stabilisation de votre épaule. De nos jours, c'est une intervention bien maîtrisée, de plus en plus pratiquée compte tenu de ses résultats fiables. Cette fiche est destinée à vous en expliquer les grands principes, le but et les bénéfices attendus mais aussi les éventuels inconvénients ou complications qui peuvent toujours survenir.

Votre chirurgien vous donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier.

Qu’est-ce que l’instabilité de l’épaule (ou instabilité gléno-humérale) ?
 

L’épaule est une articulation particulière car elle est peu congruente (emboitée), ce qui explique l’étendue des mouvements dont elle est capable (compromis mobilité/stabilité différent de celui de la hanche par exemple). Elle est par conséquent vulnérable et donc susceptible de se luxer, déchirant au passage les quelques freins existants : bourrelet, capsule, ligaments, parfois muscles de la coiffe des rotateurs. Toutes ces lésions cicatrisent peu ou mal, ce qui explique les récidives de luxations, l’appréhension résiduelle ou des douleurs dans certains mouvements.

La plupart du temps, cette instabilité survient après un traumatisme lors d’un mouvement d’armé contré. Dans de rares cas, l’instabilité survient sans traumatisme préalable ou lors d’un traumatisme de faible importance, en général plus tôt que dans le cas précédant. Il s’agit en fait d’une laxité anormale de l’articulation qui peut être constitutionnelle (anomalie des fibres ligamentaires) ou acquise (sports de lancers notamment).

Quels sont les différents traitements proposés, qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux ?

L’immobilisation simple coude au corps est utilisée lors du premier épisode de luxation pour une durée moyenne de 3 semaines. Le principe est de soulager le patient et d’espérer une cicatrisation du décollement antérieur afin de prévenir les récidives. Ultérieurement, en cas de récidives, l’immobilisation n’est utilisée qu’à titre antalgique quelques jours (la poche de décollement n’étant plus en mesure de cicatriser).

Au décours, on optera en premier lieu pour un programme de rééducation visant à renforcer les stabilisateurs dynamiques de l’épaule (coiffe des rotateurs, muscle sous-scapulaire) tout en préservant les stabilisateurs statiques endommagés. Néanmoins, il faut savoir que sur cette articulation mal emboîtée, la rééducation n’est efficace que de manière aléatoire (en fonction du type d’instabilité, de l’importance des dégâts articulaires et d’autres facteurs comme l’âge par exemple).

Si besoin, le chirurgien orthopédiste a à sa disposition différentes procédures en fonction du cas précis à traiter, répondant au mieux au meilleur compromis mobilité-stabilité légitimement demandé par le patient. Pour le traitement des instabilités dites " traumatiques ", il existe 2 grands types d’interventions:

• L’intervention de Bankart consiste à réinsérer le bourrelet et les ligaments sur le bord antérieur de la glène grâce à la mise en place d’ancres vissées ,ce qui efface ainsi la poche de décollement antérieur. Sa réalisation est désormais possible sous arthroscopie, ce qui limite la taille des cicatrices et améliore la récupération fonctionnelle. Ce type de technique d’apprentissage délicat est en plein essor depuis 10 ans et a vu ses indications désormais bien précisées.



• L’intervention de Latarjet consiste à interposer devant le passage potentiel de la tête humérale en avant un double obstacle : une butée osseuse prise au dépens de la coracoïde (vissée sur la glène) sur laquelle reste attaché le coraco-biceps qui sert de hauban musculaire en position luxante. Ce type d’intervention nécessite le même type d’ouverture (environ 5cm) que l’intervention de Bankart lorsqu’elle est pratiquée " à ciel ouvert ".

Pour le traitement des instabilités dites " atraumatiques ", le traitement est le moins chirurgical possible. Néanmoins, lorsqu’il s’avère que la rééducation n’est pas efficace, on peut proposer un geste visant à réduire le volume de l’articulation (plastie capsulaire). Ce geste peut être réalisé " à ciel ouvert " ou depuis quelques années sous arthroscopie.

Quels sont les bénéfices que l’on peut attendre de l’intervention ?

Le but est, cela va de soi, d’obtenir une articulation normale, c’est-à-dire stable, aux mouvements normaux et indolores. L’épaule est malheureusement une articulation assez susceptible et le " bon compromis " n’est pas toujours aisé à trouver.

Concernant la stabilité :

Si l’on ne considère que les récidives, les chiffres oscillent entre 5 et 10 % pour les interventions de Bankart ou celles de Latarjet. Si l’on est plus exigeant en tenant compte des accidents mineurs d’instabilité et des appréhensions résiduelles, 80 % des épaules sont parfaitement stables.

Concernant la fonction :

La reprise sportive dépend du type de sport pratiqué (entre 3 et 6 mois). La persistance d’une appréhension et/ou la limitation de la rotation externe expliquent la plupart du temps les moins bons résultats.

Concernant la douleur :

En moyenne et qu’elle que soit l’une des deux techniques utilisée, 10 % des opérés présentent des douleurs climatiques, à la fatigue ou aux mouvements forcés.

Quelles sont les complications les plus fréquentes ?

La morbidité à court terme (les complications ) est assez faible (en dehors des risques propres à toute hospitalisation, tout passage au bloc opératoire, toute anesthésie) : les hématomes sont rares de même que les problèmes techniques lors de l’intervention, les complications infectieuses et neurologiques.

La morbidité à moyen terme est représentée par les complications à type de pseudarthrose (absence de consolidation), de lyse (atrophie) ou de fracture du greffon des interventions de Latarjet. Le retentissement de ces complications sur le résultat semble assez modéré. Citons également la mobilisation possible des implants (vis du Latarjet, ancres du Bankart).

La morbidité à long terme, qui se traduit par une survenue d’une arthrose de l’articulation, est certaine mais rare. De plus, cette arthrose est rarement évoluée et n’a la plupart du temps qu’une faible traduction clinique.

 

Quelles sont les précautions et la surveillance nécessaires après l’intervention ?

* Maintien de la contention par gilet souple la totalité de la durée indiquée (la peau cicatrise beaucoup plus vite que les muscles ou l’os, donc ne pas se sentir trop vite " guéri ")

* Récupération prudente des différents secteurs de mobilité en rééducation (surtout la rotation externe)

* Reprise sportive encore plus prudente en se guidant sur l’appréhension et en évitant les sports avec risque d’armés contrés violents (hand-ball, volley)

* Contrôles cliniques et radiologiques chez votre chirurgien pendant un à deux ans

Conclusion

Depuis 15 ans, de nombreux auteurs se sont intéressés à la prise en charge de l’instabilité de l’épaule (nombreux progrès théoriques, démembrement des variantes anatomiques, améliorations techniques, arrivée de l’arthroscopie). Néanmoins :

* Celle-ci concerne une population inhomogène avec des patients présentant des facteurs de risques de récidives (sous une forme ou sous une autre, celles-ci constituent les échecs les plus fréquents de cette chirurgie qui reste par ailleurs d'un excellent pronostic).

* L’épaule est " fragile " avant et " susceptible " après toute chirurgie. La rééducation est souvent longue.